Lampiran N4

							Lampiran 09 PMA no.2 tahun 1990
							~pasal 8 ayat (1) huruf b~
							Model N4
	KANTOR DESA/KELURAHAN			:	TANJUNG MERPATI
	KECAMATAN			:	KEMBAYAN
	KABUPATEN/KOTAMADYA			:	SANGGAU
	Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
	I.	1.	Nama Lengkap dan Alias			:	KAUT (alm)
		2.	Tempat dan Tanggal Lahir			:	~
		3.	Warga Negara			:	INDONESIA
		4.	Agama			:	Islam
		5.	Pekerjaan			:	~
		6.	Tempat Tinggal			:	Dsn.Tanjung Merpati RT.08 RW.03 Desa Tanjung Merpati
							Kec.Kembayan Kab.Sanggau
	II.	1.	Nama Lengkap dan Alias			:	RAJEMI
		2.	Tempat dan Tanggal Lahir			:	Kembayan, 01 Juli 1965
		3.	Warga Negara			:	INDONESIA
		4.	Agama			:	Islam
		5.	Pekerjaan			:	Mengurus Rumah Tangga
		6.	Tempat Tinggal			:	Dsn.Tanjung Merpati RT.08 RW.03 Desa Tanjung Merpati
							Kec.Kembayan Kab.Sanggau
	Adalah benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari seorang :
		1.	Nama Lengkap dan alias			:	SUMIYATI
		2.	Jenis kelamin			:	Perempuan
		3.	Tempat dan Tanggal Lahir			:	Kembayan, 09 Juli 1993
		4.	Warga Negara			:	INDONESIA
		5.	Agama			:	Islam
		6.	Pekerjaan			:	Wiraswata
		7.	Tempat Tinggal			:	Dsn.Tanjung Merpati RT.08 RW.03 Desa Tanjung Merpati
							Kec.Kembayan,Kab.Sanggau
		Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
	untuk dipergunakan seperlunya.
							Tanjung Merpati, 09 April 2015
							Kepala Desa Tanjung Merpati
							S I R O J U D I N
*) nama terang